Определение об отказе: Вынесение определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении \ КонсультантПлюс

Омск – город будущего!. Официальный портал Администрации города Омска

Город Омск основан в 1716 году. Официально получил статус города в 1782 году. С 1934 года — административный центр Омской области.

Площадь Омска — 566,9 кв. км. Территория города разделена на пять административных округов: Центральный, Советский, Кировский, Ленинский, Октябрьский. Протяженность города Омска вдоль реки Иртыш — около 40 км.

Расстояние от Омска до Москвы — 2 555 км.

Координаты города Омска: 55.00˚ северной широты, 73.24˚ восточной долготы.

Климат Омска — резко континентальный. Зима суровая, продолжительная, с устойчивым снежным покровом. Лето теплое, чаще жаркое. Для весны и осени характерны резкие колебания температуры. Средняя температура самого теплого месяца (июля): +18˚С. Средняя температура самого холодного месяца (января): –19˚С.

Часовой пояс: GMT +6.

Численность населения на 1 января 2022 года составляет 1 126 193 человека.

Плотность населения — 1 949 человек на 1 кв. км.

Омск — один из крупнейших городов Западно-Сибирского региона России. Омская область соседствует на западе и севере с Тюменской областью, на востоке – с Томской и Новосибирской областями, на юге и юго-западе — с Республикой Казахстан.

©Фото Б.В. Метцгера

Герб города Омска

Омск — крупный транспортный узел, в котором пересекаются воздушный, речной, железнодорожный, автомобильный и трубопроводный транспортные пути. Расположение на пересечении Транссибирской железнодорожной магистрали с крупной водной артерией (рекой Иртыш), наличие аэропорта обеспечивают динамичное и разностороннее развитие города.

©Фото Алёны Гробовой

Город на слиянии двух рек

В настоящее время Омск — крупнейший промышленный, научный и культурный центр Западной Сибири, обладающий высоким социальным, научным, производственным потенциалом.

©Фото Б.В. Метцгера

Тарские ворота

Сложившаяся структура экономики города определяет Омск как крупный центр обрабатывающей промышленности, основу которой составляют предприятия топливно-энергетических отраслей, химической и нефтехимической промышленности, машиностроения, пищевой промышленности.

©Фото Б.В. Метцгера

Омский нефтезавод

В Омске широко представлены финансовые институты, действуют филиалы всех крупнейших российских банков, а также брокерские, лизинговые и факторинговые компании.

Омск имеет устойчивый имидж инвестиционно привлекательного города. Организации города Омска осуществляют внешнеторговые отношения более чем с 60 странами мира. Наиболее активными торговыми партнерами являются Испания, Казахстан, Нидерланды, Финляндия, Украина, Беларусь.

Город постепенно обретает черты крупного регионального и международного делового центра с крепкими традициями гостеприимства и развитой инфраструктурой обслуживания туризма. Год от года город принимает все больше гостей, растет число как туристических, так и деловых визитов, что в свою очередь стимулирует развитие гостиничного бизнеса.

©Фото Б.В. Метцгера

Серафимо-Алексеевская часовня

Омск — крупный научный и образовательный центр. Выполнением научных разработок и исследований занимаются более 40 организаций, Омский научный центр СО РАН. Высшую школу представляют более 20 вузов, которые славятся высоким уровнем подготовки специалистов самых различных сфер деятельности. Омская высшая школа традиционно считается одной из лучших в России, потому сюда едут учиться со всех концов России, а также из других стран.

©Фото А.Ю. Кудрявцева

Ученица гимназии № 75

Высок культурный потенциал Омска. У омичей и гостей нашего города всегда есть возможность вести насыщенную культурную жизнь, оставаясь в курсе современных тенденций и течений в музыке, искусстве, литературе, моде. Этому способствуют городские библиотеки, музеи, театры, филармония, досуговые центры.

©Фото В.И. Сафонова

Омский государственный академический театр драмы

Насыщена и спортивная жизнь города. Ежегодно в Омске проходит Сибирский международный марафон, комплексная городская спартакиада. Во всем мире известны такие омские спортсмены, как борец Александр Пушница, пловец Роман Слуднов, боксер Алексей Тищенко, гимнастка Ирина Чащина, стрелок Дмитрий Лыкин.

©Фото из архива управления информационной политики Администрации города Омска

Навстречу победе!

Богатые исторические корни, многообразные архитектурные, ремесленные, культурные традиции, широкие возможности для плодотворной деятельности и разнообразного отдыха, атмосфера доброжелательности и гостеприимства, которую создают сами горожане, позволяют говорить о том, что Омск — город открытых возможностей, в котором комфортно жить и работать.

©Фото из архива пресс-службы Ленинского округа

Омск — город будущего!

Отказ должностного лица в возбуждении дела об административном правонарушении должен быть мотивирован

Один из экспертов положительно оценил постановление, поскольку оно обязывает административные органы, получившие заявление по факту возможного административного правонарушения, рассмотреть его по существу и в случае отказа выдать ответ по установленной форме, чтобы заявитель мог его оспорить. По мнению другого, хотя КС отказал в признании оспариваемых положений неконституционными, он все же пришел к выводу, что несоблюдение формы процессуального документа по результатам проверки – это игнорирование гарантий государственной защиты права граждан направлять обращения в госорганы.

Конституционный Суд опубликовал Постановление от 30 марта № 9-П/2021, которым обязал госорганы выносить мотивированное определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении.

Повод для обращения в Конституционный Суд

Предприниматель Ольга Яковенко является собственником кафе, для которого использует нежилое помещение в доме, расположенном на земельном участке, примыкающем к полосе отвода автомобильной дороги федерального значения. Некоторые полосы дороги на основании договора с государственной компанией «Российские автомобильные дороги» сданы в субаренду предпринимателю С.

С. решил провести комплекс землеустроительных работ для личных целей на земельных участках и пешеходной дорожке, находящихся в муниципальной собственности и отнесенных к землям общего пользования. Так как это препятствовало Ольге Яковенко в использовании принадлежащего ей строения, а также, по ее мнению, нарушало договор субаренды между С. и «Автодором», предприниматель обратилась в Управление Росреестра по Воронежской области с заявлением о возбуждении дела об административном правонарушении в отношении «Автодора» и ИП С.

Управление Росреестра установило, что участки и пешеходная дорожка находятся в собственности РФ, права на них зарегистрированы в должном порядке. Договор субаренды, заключенный между «Автодором» и С., о передаче последнему земель во владение и пользование также зарегистрирован надлежащим образом и не признан недействительным. Ввиду этого управление сообщило об отсутствии оснований для проведения внеплановой выездной проверки.

Ольга Яковенко обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным бездействия управления в части уклонения от принятия процессуального решения, предусмотренного ч. 4 и 5 ст. 28.1 КоАП. Суд установил, что управление фактически отказало в возбуждении дела об административном правонарушении, причем надлежащего определения об отказе в возбуждении дела не вынесло.

В связи с этим суд пришел к выводу, что оспариваемое бездействие управления не отвечает ч. 5 указанной статьи, однако уклонение от принятия соответствующего процессуального решения не привело к нарушению прав и законных интересов заявительницы. Таким образом, в удовлетворении требований истца было отказано. Вторая инстанция оставила решение в силе.

Третья инстанция, в свою очередь, отметила, что, поскольку у управления отсутствовали правовые основания для внеплановой выездной проверки в отношении С., принятия по обращению Ольги Яковенко решения о возбуждении либо об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении также не требовалось, а выводы арбитражного суда второй инстанции о необходимости принятия такого решения не повлекли вынесения неправосудного судебного акта.

Не согласившись с решениями судов, Ольга Яковенко обратилась в Конституционный Суд с жалобой на неконституционность ч. 5 ст. 28.1 КоАП, согласно которой в случае отказа в возбуждении дела об административном правонарушении при наличии материалов, сообщений, заявлений, указанных в п.

2 и 3 ч. 1 данной статьи, должностным лицом, рассмотревшим такие материалы, сообщения, заявления, выносится мотивированное определение об отказе в возбуждении дела. Также заявитель посчитала неконституционной ч. 3 ст. 201 АПК РФ, в силу которой если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, а также должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. По ее мнению, оспариваемые нормы наделяют должностное лицо правом выносить решение по заявлению гражданина об административном правонарушении в иной форме, нежели в виде предусмотренного КоАП мотивированного определения, а также наделяют суд полномочием проверять законность такого решения в порядке гл. 24 АПК, тогда как оценка законности отказа в возбуждении дела об административном правонарушении должна осуществляться по правилам КоАП и гл. 25 АПК.

КС признал оспариваемую норму КоАП соответствующей Конституции

Изучив жалобу, КС указал, что предметом рассмотрения является ч. 5 ст. 28.1 КоАП в той мере, в какой на ее основании решается вопрос о выборе уполномоченным должностным лицом способа реагирования на обращение, в котором содержатся данные, указывающие на наличие события административного правонарушения, а также ч. 3 ст. 201 АПК в той мере, в какой на ее основании решается вопрос о порядке судебного контроля за законностью такого способа реагирования.

Как отметил Конституционный Суд, связывая возможность возбуждения дела об административном правонарушении с наличием достаточных данных, указывающих на событие нарушения, КоАП исключает возможность начала производства по делу – в частности, при отсутствии события или состава правонарушения (п. 1 и 2 ч. 1 ст. 24.5). Соответственно, принятие решения о возбуждении дела или об отказе в этом также требует проверки содержащихся в обращении данных и не предполагает, что это решение принимается по одному только факту поступления обращения.

Проверка может осуществляться путем проведения мероприятий по контролю, предусмотренных Законом о защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении госконтроля (надзора) и муниципального контроля или иными нормативными актами, при наличии закрепленных в них оснований. Вместе с тем, заметил КС, проведение контрольных мероприятий не меняет порядка рассмотрения обращений, предусмотренного КоАП, предполагая в итоге принятие процессуального решения о возбуждении дела об административном правонарушении или об отказе в его возбуждении. Однако этот порядок не распространяется на случаи, когда уполномоченное должностное лицо установит, что в обращении отсутствуют данные, указывающие на наличие события конкретного нарушения (т.е. информация, которая объективно может свидетельствовать о событии правонарушения и быть проверена), или обращение направлено должностному лицу, не уполномоченному возбуждать дела о соответствующем виде правонарушений. В таких случаях должностное лицо, рассмотревшее обращение, принимает по нему решение в пределах своей компетенции.

Конституционный Суд указал, что в силу ч. 5 ст. 28.1 КоАП при отказе в возбуждении дела об административном правонарушении по обращению физического или юридического лица, содержащему данные о наличии события нарушения, уполномоченным должностным лицом, рассмотревшим обращение, выносится мотивированное определение об отказе в возбуждении дела. Кодекс не предусматривает возможности отказа в возбуждении дела в иной форме, в том числе в виде письменного ответа, направляемого заявителю по правилам Закона о порядке рассмотрения обращений граждан.

Подобное регулирование, подчеркнул КС, отвечает принципам справедливости, законности, равенства, правовой определенности, поддержания доверия граждан к закону и действиям государства, гарантиям государственной защиты прав и свобод, а также требованиям к ограничению прав и свобод, вытекающим из Конституции.

Таким образом, заключил КС, ч. 5 ст. 28.1 КоАП не противоречит Конституции, поскольку означает, что по обращению физического или юридического лица, содержащему данные, указывающие на наличие события правонарушения (за исключением отдельных правонарушений, перечисленных в Кодексе), уполномоченное должностное лицо независимо от того, в каком порядке осуществлялась проверка изложенных в обращении фактов, по итогам которой сделан вывод о недостаточности данных для возбуждения дела об административном правонарушении, выносит мотивированное определение об отказе в возбуждении дела.

Оспариваемое положение АПК также признано конституционным

В отношении гл. 25 АПК Конституционный Суд отметил, что если, рассмотрев обращение, содержащее данные о наличии события административного правонарушения и отказавшись от возбуждения дела, уполномоченное должностное лицо не вынесло определение в соответствии с ч. 5 ст. 28.1 КоАП, выразив отказ в иной форме, то такой отказ подлежит оспариванию (обжалованию) в порядке, предусмотренном КАС и АПК. Это, однако, не означает, что оценка правомерности отказа должна осуществляться на основании законодательства, на которое сослалось должностное лицо, а не Кодекса об административных правонарушениях.

В том случае, указал КС, когда в связи с несоответствием ч. 5 ст. 28.1 КоАП арбитражный суд признает незаконным обжалуемый отказ уполномоченного должностного лица вынести по итогам рассмотрения обращения заявителя, содержащего данные, указывающие на наличие события административного правонарушения, мотивированное определение об отказе в возбуждении дела, это должностное лицо обязано в кратчайший срок вновь рассмотреть обращение и вынести по нему решение в надлежащей форме, чтобы в дальнейшем не была утрачена возможность осуществления производства по делу в связи с истечением срока давности привлечения к ответственности.

Вместе с тем, отметил КС, действующее правовое регулирование не препятствует физическому или юридическому лицу обжаловать отказ в возбуждении дела (вынесенный не в виде мотивированного определения, как требует ч. 5 ст. 28.1 КоАП, а в иной форме) в порядке, предусмотренном для обжалования определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении – т.е. по правилам гл. 30 КоАП или гл. 25 АПК, если для этого нет прямо предусмотренных законом препятствий. Такой порядок, посчитал Суд, позволяет при прочих равных условиях сократить время судебной или иной юрисдикционной проверки отказа, которое необходимо для его оспаривания первоначально по правилам гл. 22 КАС или гл. 24 АПК, а затем – по правилам гл. 30 КоАП или гл. 25 АПК. Это важно для сохранения возможности в дальнейшем возбудить дело и рассмотреть его в пределах установленного срока давности привлечения к ответственности – а значит, для действенной судебной защиты прав граждан в сфере производства по делам об административных правонарушениях.

Таким образом, Конституционный Суд признал ч. 3 ст. 201 АПК не противоречащей Конституции, поскольку она не исключает права физического или юридического лица оспаривать (обжаловать) по правилам гл. 25 АПК, действующим во взаимосвязи с положениями КоАП, отказ в возбуждении дела об административном правонарушении, вынесенный уполномоченным должностным лицом по обращению, содержащему данные, указывающие на наличие события правонарушения, не в виде определения об отказе в возбуждении дела, а в иной форме, и в то же время позволяет оспорить такой отказ в порядке гл. 24 АПК в связи с несоответствием его формы требованию ч. 5 ст. 28.1 КоАП. Кроме того, оспариваемая норма АПК предполагает удовлетворение заявления о признании отказа незаконным, если будет установлено несоблюдение требований к его форме.

В итоге КС постановил пересмотреть судебные акты, вынесенные по данному делу.

Постановление должно изменить практику

Адвокат, руководитель практик разрешения споров и международного арбитража ART DE LEX Артур Зурабян положительно оценил постановление, поскольку оно обязывает административные органы, получившие заявление от граждан или юридических лиц по факту возможного административного правонарушения, в любом случае рассмотреть его по существу и в случае отказа выдать ответ по установленной форме, с тем чтобы заявитель мог его оспорить.

«До настоящего времени была весьма распространена практика, когда административный орган, получив заявление о событии административного правонарушения, ограничивался отпиской произвольной формы, которую и решением назвать нельзя. Именно поэтому суды зачастую отказывали в проверке законности таких отписок, прекращая производство по делам со ссылкой на отсутствие решения, которое можно оспорить. Позиция КС закрывает эту “лазейку” для административных органов, предлагая судам и такие “отписки” проверять на предмет соответствия закону», – указал Артур Зурабян в комментарии «АГ».

По его мнению, постановление может помочь в защите прав кредиторов и иных заинтересованных лиц, выявивших в процессе банкротства недобросовестные действия арбитражного управляющего. Ранее, пояснил эксперт, при обращении в региональные управления Росреестра, уполномоченные рассматривать подобного рода обращения, заявитель мог вообще не получить ответа либо получить формальную отписку. Кроме того, суды не рассматривали жалобы на бездействие Росреестра и со ссылкой на отсутствие нарушения прав конкретного заявителя (непризнание его потерпевшим) прекращали производство по таким делам.

Артур Зурабян добавил: несмотря на то, что такую практику удалось преодолеть и убедить суды рассматривать заявления по существу вне зависимости от статуса заявителя как потерпевшего, такие обращения все же наталкиваются на формальные основания для отказа по существу в силу отсутствия у заявителей требуемых документов. Так, например, в делах № А40-294600/2018 и № А40-294697/2018 заявителю удалось убедить суд второй инстанции в необходимости рассмотрения вопроса по существу, но при последующем рассмотрении по существу жалоба была отклонена, так как оспаривалось бездействие госоргана, хотя в действительности по обращению заявителя был вынесен отказ, который не был ему направлен, – т.е. формально бездействия не было.

Читайте также

КС указал на необходимость изменить порядок учета потребления тепла в многоквартирных домах

Конституционный Суд признал законоположения, ставящие собственников жилья, имеющих индивидуальные тепловые счетчики, в худшее положение, неконституционными

13 июля 2018 Новости

Руководитель юридического агентства «ДАРТ» Никита Глебов заметил, что, хотя КС отказал в признании оспариваемых положений неконституционными, он все же пришел к выводу, что несоблюдение формы процессуального документа по результатам проверки является игнорированием гарантий государственной защиты права граждан направлять обращения в госорганы. Однако, посчитал он, КС с точки зрения объективности и всесторонности мог бы рассмотреть дело в совокупности со ст. 28.7 КоАП «Административное расследование» и регламентом работы службы Росреестра, чтобы непосредственно изучить действия, которые в таких случаях обязаны провести должностные лица Росреестра. В постановлении, указал эксперт, отсутствует конкретика в части связи между действиями Росреестра по проводимой проверке и итоговому оформлению их результатов.

Никита Глебов полагает, что постановление должно изменить практику, так как суды обязаны сопоставить свои выводы с имеющимися по сходным правоотношениям выводами высших судов. В то же время, добавил он, Постановление КС от 10 июля 2018 г. № 30-П реально стало действовать сравнительно недавно – в каждом регионе оно начало работать в тот момент, когда были разработаны соответствующие положения об определении платы за коммунальную услугу по отоплению в многоквартирных домах, оснащенных коллективным (общедомовым) прибором учета тепловой энергии.

Отказ от импорта | FDA

• Что такое отказ от импорта?
• Как я буду уведомлен об отказе?
• Какие есть варианты, если мой продукт будет отклонен?
• К кому мне обратиться, если мне нужно уничтожить или экспортировать мой продукт?
• Что произойдет, если я не вывезу или не уничтожу продукт в течение 90 дней?
• Могу ли я запросить у FDA продление срока действия, превышающего 90 дней?
• Могу ли я обжаловать решение об отказе?
• Где я могу найти список отказов FDA?

Что такое отказ от импорта?

Отказ — это окончательное решение FDA о том, что задержанный груз нарушает законы и правила FDA. Отказная посылка должна быть либо уничтожена, либо экспортирована под надзором Таможенно-пограничной службы (CBP) и FDA в течение 90 дней с даты уведомления о действиях FDA (уведомление об отказе).

Примеры причин, по которым ваш продукт может быть отклонен:

• Вы не предоставили ответ на уведомление FDA о задержании и слушании в течение указанных десяти рабочих дней, и продление времени для ответа не было запрошено и/или предоставлено .

• Вы предоставили доказательства того, что продукт соответствует требованиям, но FDA определило, что предоставленные доказательства не устраняют видимость нарушения.

    Пример : Ваш продукт находится в состоянии импорта и требует анализа в частной лаборатории, подтверждающего, что продукт не является незаконным. Вы отправили отчет частной лаборатории, но FDA определило, что лаборатория не следует научному протоколу, и поэтому отчет недействителен.

• Вы подали предложение о восстановлении (ФОРМА FDA 766) вашего продукта, и это предложение было отклонено, поскольку оно не вселяло в FDA уверенность в том, что оно приведет продукт в соответствие.

    Пример : Ваш продукт содержит сальмонеллу. Вы предложили продезинфицировать продукт. FDA отклонило ваше предложение из-за неадекватных мер санитарной обработки.

• Вы подали два отдельных предложения по восстановлению фальсифицированного или неправильно маркированного продукта, и ни одна из попыток не является достаточной, чтобы привести ваш продукт в соответствие. Запросы на третью попытку восстановления, как правило, не удовлетворяются, и выдается Уведомление об отказе в допуске.

    Пример :   Ваш продукт содержал нарушения маркировки, и второй попытки восстановления продукта было недостаточно для приведения продукта в соответствие, так как дефекты маркировки все еще были обнаружены на измененной маркировке.  

• Часть задержанного груза была восстановлена ​​в соответствии с утвержденным заявлением (форма FDA-766). FDA согласилось на экспорт или уничтожение оставшейся бракованной части партии. Уведомление об отказе в приеме было выпущено в отношении отклоненной части.

Наверх

Как я буду уведомлен об отказе?

FDA всегда выдает Уведомление об отказе в допуске зарегистрированному импортеру (тому же лицу или фирме, которым было выдано Уведомление о задержании). Местная практика FDA может также включать отправку копий брокеру (заявителю) и грузополучателю. FDA также уведомит CBP об отказе.

Вернуться к началу

Какие есть варианты, если мой продукт будет отклонен?

Когда выдается отказ, у импортера есть следующие варианты:

• Уничтожить продукт под надзором FDA и CBP.
• Экспорт продукта под надзором FDA и CBP.

Вернуться к началу

К кому мне обратиться, если мне нужно уничтожить или экспортировать мой продукт?  

Вы получите инструкции в местном отделении CBP. Вы должны экспортировать или уничтожить продукт в течение 90 дней с момента отказа. Если FDA станет свидетелем вывоза или уничтожения, вам следует связаться с сотрудником отдела соблюдения требований FDA, указанным в уведомлении о действиях FDA.

Наверх

Что произойдет, если я не вывезу или не уничтожу продукт в течение 90 дней?

Когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выдает отказ, CBP получает уведомление и требует, чтобы вы повторно доставили продукт в утвержденное CBP место в порту въезда. Уведомление дает вам 90 дней, чтобы вернуть товар. Если вы этого не сделаете, CBP может оценить заранее оцененные убытки в отношении залога.

Вернуться к началу

Могу ли я запросить в FDA продление срока действия, превышающего 90 дней?

Нет, FDA не имеет права предоставлять такое продление. Вы можете обратиться в местный офис CBP по вопросам, связанным с продлением 90-дневного периода.

Наверх

Могу ли я обжаловать решение об отказе?

Отказ является окончательным решением. Если отказ не был выдан FDA по ошибке, просьба об отмене отказа не рассматривается.

Наверх

Где я могу найти список отказов FDA?

В отчете об отказах от импорта (IRR) приводится список отказов по странам/регионам и продуктам на основе отраслевого кода. IRR обновляется ежемесячно. FDA разработало IRR, чтобы предоставить общественности информацию о поставках, которые, как представляется, нарушают законы и правила FDA.

Наверх

Отказ от медицинской помощи — StatPearls

Определение/Введение

Право пациента на отказ от лечения основано на одном из основных этических принципов медицины — автономии. Этот принцип гласит, что каждый человек имеет право принимать информированные решения в отношении своего медицинского обслуживания и что медицинские работники не должны навязывать свои собственные убеждения или решения своим пациентам.[1] Автономия не существует сама по себе; есть и другие медицинские принципы, которые помогают направлять лечение. Благотворительность требует, чтобы действия медицинских работников были направлены на благо пациента.[1] Непричинение вреда — это принцип, воплощающий принцип «не навреди», требующий от поставщиков медицинских услуг принятия мер для обеспечения того, чтобы их действия не причиняли вреда их пациентам и обществу в целом.[1] Справедливость требует, чтобы преимущества и риски, связанные со здравоохранением, распределялись поровну среди населения без предвзятости. [1] Каждый принцип играет свою роль при преодолении сложных ситуаций, когда пациенты или члены их семей могут отказываться от медицинской помощи.

Помня об этих принципах, первым шагом в любой ситуации, связанной с отказом от медицинской помощи, является определение способности пациента отказаться. Дееспособность определяется как способность человека обрабатывать информацию и принимать обоснованное решение об уходе таким образом, который соответствует его убеждениям, ценностям и предпочтениям.[2] Способность является решающим фактором, который следует учитывать, когда пациент отказывается от помощи, поскольку он используется, чтобы попытаться провести различие между кем-то, чье принятие решений может быть нарушено, и кем-то, кто осуществляет свое право на автономию. Обратите внимание, что способность отличается от аналогичного понятия, называемого компетентностью. Дееспособность – это определение, которое медицинское сообщество использует для оказания помощи в ситуациях и выборе здравоохранения, тогда как компетентность – это юридическая оценка способности пациента принимать медицинские решения, которые могут быть приняты только судебной системой. [3] Компетенция относится не только к принятию медицинских решений, включая способность заключать договор или составлять завещание, и обычно недееспособность человека должна быть доказана с помощью четких и убедительных доказательств.

Способность имеет четыре общепринятых компонента оценки. Во-первых, пациент должен выразить понимание своей медицинской ситуации, решения, которое он принимает, а также любых рисков или преимуществ, связанных с этим решением. Пациент также должен сделать четкий, последовательный выбор, не меняя часто своего мнения. Третьим компонентом способностей является оценка, определяемая как способность пациента применять понимание своей медицинской ситуации к собственной жизни. Если пациент может объяснить ситуацию, но не понимает, как это применимо к его ситуации, ему не хватает понимания. Это может принимать форму способности описать, что такое сердечный приступ, но неспособности понять, что у него он есть, несмотря на представленные доказательства. Последним аспектом способности является рассуждение, то есть способность пациента делать выводы о последствиях своего решения и объяснять, почему он предпочел бы отказаться от помощи. [4]

Вопросы, вызывающие озабоченность

Многие вопросы или особые обстоятельства могут возникнуть при определении способности пациента отказаться от лечения, и существует несколько особых групп пациентов с уникальными правилами и исключениями.

Пациенты в состоянии алкогольного опьянения

Пациенты, находящиеся под воздействием алкоголя или наркотиков, могут быть не в состоянии принимать собственные медицинские решения. Это может варьироваться в зависимости от степени интоксикации, и если есть неопределенность в отношении уровня интоксикации пациента, может быть выполнена типичная оценка дееспособности.[5] В зависимости от штата существуют законы, разрешающие принудительную госпитализацию пациентов в состоянии алкогольного опьянения с риском членовредительства, чтобы сбалансировать благодеяние и непричинение вреда в условиях, когда автономия была скомпрометирована. Законы различаются в зависимости от штата, но, как правило, допускают временную принудительную госпитализацию и лечение до тех пор, пока пациент не перестанет находиться в состоянии алкогольного опьянения и не будут устранены любые медицинские заболевания, влияющие на дееспособность.

Психиатрические пациенты

Еще одна уникальная группа пациентов, которую следует учитывать, — это психиатрические пациенты. Состояние здоровья пациентов с психическими расстройствами часто препятствует их способности отказаться от медицинской помощи. Тем не менее, некоторые исследования показали, что простое наличие диагноза психического заболевания, такого как шизофрения, не лишает пациентов дееспособности.[7] Это подчеркивает важность проведения полной оценки дееспособности каждого психиатрического пациента, независимо от течения болезни. Подход к психиатрическому пациенту, отказывающемуся от медицинской помощи, относительно прост; однако на самом деле оценка пациента может быть сложной задачей. Если болезнь пациента влияет на его способность отказаться от помощи, и он считается опасным для себя или других, ожидается, что поставщик медицинских услуг будет лечить пациента независимо от его отказа. Законы, касающиеся этих ситуаций, варьируются от штата к штату, но обычно ограничивают такое лечение и / или принудительное содержание в медицинском учреждении ситуациями, в которых пациент представляет опасность для себя или других, или если он не может обеспечить свои основные потребности. . Эти удержания также ограничивают количество времени, отведенное для удержания. Как правило, оценка необходимости принудительного удержания или расширенного лечения предназначена для специалистов в области психического здоровья или врачей, но иногда может распространяться и на других специалистов, таких как сотрудники полиции. Обратите внимание, что во многих штатах любой взрослый может официально инициировать процесс, запросив проведение оценки одним из этих специалистов. Пожалуйста, ознакомьтесь с законами и политикой соответствующего штата в отношении таких пациентов.

Хоспис и конец жизни

Еще одна известная группа пациентов, отказывающихся от медицинской помощи, включает пациентов, находящихся в хосписе, или пациентов с расширенными директивами, такими как запрет на реанимацию (DNR) или запрет на интубацию (DNI). Исследования показывают, что по крайней мере 42% взрослых старше 60 лет должны были принять решение о лечении в последние дни жизни, но у 70% этих взрослых были обнаружены нарушения дееспособности. [8] Кроме того, дальнейшие исследования показали, что, когда клиницистов и родственников пациента просят определить дееспособность пациента, между этими двумя оценками наблюдается лишь скромное согласие [9].] В таких ситуациях пациенты могут иметь планы с медицинскими и/или юридическими работниками, чтобы определить свои предпочтения на тот случай, если они не смогут сообщить об этих предпочтениях в будущем. Эти решения могут быть приняты, а могут и не быть приняты в ходе обсуждения с членами семьи и с их участием.

В идеале, у пациентов с этими расширенными указаниями не должно быть трудностей с выполнением предпочитаемых ими медицинских решений; однако есть несколько ситуаций, когда это может представлять проблему. Иногда эти расширенные указания недоступны, или поставщик может не знать, есть ли у пациента указания, особенно если пациент не может передать информацию самостоятельно. В этих случаях целесообразно оказывать соответствующую медицинскую помощь всякий раз, когда возникают сомнения в отношении медицинского назначения пациента. Другая потенциальная проблема возникает, когда члены семьи пациента с предварительными указаниями не знают о пожеланиях пациента или, возможно, не согласны с ними и могут попытаться вмешаться в принятие медицинских решений. Все поставщики медицинских услуг должны сосредоточить внимание на пациенте и его пожеланиях, а принятие медицинских решений в этих сценариях должно основываться на легкодоступной информации. В случае с пожилым пациентом с ограниченными возможностями медицинские работники должны сначала передать принятие медицинского решения любому лицу, официально назначенному лицом, принимающим медицинские решения в отношении пациента, например, по медицинской доверенности.[4]

Если у пациента нет такого законно назначенного лица, медицинские работники должны определить, имеется ли завещание о жизни или другое документированное медицинское распоряжение. Если не существует распоряжения или медицинской доверенности, и пациент не может сообщить о своем распоряжении, обращение к членам семьи является уместным и ожидаемым для принятия решения. В идеале предпочтительнее совместное принятие решений между членами семьи и командой медицинских работников, поскольку это может предотвратить конфликт между медицинской командой и членами семьи пациента. Это совместное принятие решений должно быть сосредоточено на том, что пациент хотел бы сделать для себя в данных конкретных обстоятельствах. Имейте в виду, что пациент с любым предварительным распоряжением, даже человек, зачисленный в хоспис, всегда сохраняет право передумать и согласиться на дальнейшее лечение.

Несовершеннолетние

Несмотря на то, что важно, чтобы педиатрические пациенты и подростки участвовали в принятии решений о своем медицинском обслуживании, пациенты в возрасте до восемнадцати лет в Соединенных Штатах не имеют законного права принимать медицинские решения за себя и требуют согласия родителей для получения медицинской помощи, за исключением три основных исключения.[10] Во-первых, если несовершеннолетний был юридически эмансипирован, он имеет полное право принимать медицинские решения в любой ситуации. [10] Во-вторых, все штаты признают право несовершеннолетних обращаться за медицинской помощью без согласия родителей в отношении любого медицинского обслуживания, касающегося тестирования или лечения инфекций, передающихся половым путем, предотвращения беременности с помощью противозачаточных средств и ухода за беременными/дородовыми.[10]

Существует также доктрина зрелых несовершеннолетних, в которой говорится, что несовершеннолетние, обладающие интеллектом и зрелостью для самостоятельного принятия медицинских решений, могут считаться юридически ответственными за принятие собственных медицинских решений.[10] Однако важно отметить, что зрелые минорные ситуации редко используются в медицинской сфере; вместо этого они в основном используются в юридическом сообществе и могут сильно различаться от штата к штату. В отношении несовершеннолетних пациентов, как правило, родители и/или опекуны пациента принимают любые необходимые медицинские решения и могут отказаться от ухода. Важно отметить, что если педиатрическому пациенту требуется неотложная помощь, а родитель либо отсутствует, либо отказывается, ожидается, что поставщики медицинских услуг окажут неотложную помощь независимо от отказа, и в этой ситуации они защищены законом. [10] Кроме того, при подозрении на жестокое обращение с детьми во время медицинского освидетельствования, предполагающего возможный отказ в медицинской помощи, медицинские работники обязаны сообщать о своих подозрениях в соответствующие государственные органы для проведения расследования.

Клиническое значение

Клиническое определение дееспособности иногда может быть проблематичным. Многие клиницисты и другие медицинские работники предпочитают использовать сфокусированный анамнез, ориентируясь на компоненты способностей с открытыми вопросами. Некоторые примеры вопросов для каждого из компонентов перечислены ниже.

Понимание

Не могли бы вы рассказать мне, что вы знаете о том, что происходит прямо сейчас?

Как вы думаете, что вызывает ваши симптомы?

У вас есть вопросы по тому, что мы обсуждали?

Выражение выбора

После обсуждения вариантов, какой из них вам больше всего подходит?

Есть ли вещи, которые вы не хотели бы делать с медицинской точки зрения?

Есть ли кто-нибудь, с кем вы хотели бы обсудить ваши варианты?

Благодарность

Считаете ли вы, что у вас [X] состояние здоровья? Почему или почему нет?

Как вы думаете, лечение [Y] принесет пользу вашему состоянию? Как?

Считаете ли вы, что [Y] лечение сопряжено с риском? Как?

Рассуждение

Если вы не возражаете, я спрошу, почему вы предпочитаете свой выбор?

Как ваше состояние повлияет на вашу повседневную жизнь?

Что произойдет, если вы не получите медицинскую помощь?

Кроме того, существует несколько проверенных инструментов, помогающих стандартизировать возможности принятия решений, которые обычно используются в исследовательских целях, но могут принести некоторую пользу поставщикам медицинских услуг в клинических сценариях. Самый известный инструмент называется Инструмент оценки компетентности Макартура для лечения, частный инструмент, который можно приобрести у издателя. Этот инструмент содержит набор вопросов, которыми можно руководствоваться при проведении интервью, и доказал свою эффективность.[11] Кроме того, доступны общедоступные инструменты, такие как Оценка способности принимать повседневные решения, которая представляет собой балльную систему, которая позволяет поставщикам услуг проводить оценку конкретных решений.[12] Имейте в виду, что независимо от того, какие вопросы или инструменты используются, каждая ситуация уникальна и не всегда может поддаваться алгоритмическому подходу.

Если у пациента обнаружена недееспособность, следующие шаги в лечении зависят от индивидуальной ситуации. Например, к пациенту в состоянии алкогольного опьянения, который, как ожидается, относительно быстро выздоровеет после приема пищи, требуется другой подход, чем к пожилому пациенту с болезнью Альцгеймера, у которого не ожидается значительного улучшения когнитивного статуса или способностей. При приближении к больному пациенту учитывайте серьезность и серьезность обстоятельств, а также ожидаемую продолжительность нарушения.[13]

Срочность решения всегда должна стоять на первом месте. Если решение является неотложным и ставит под угрозу безопасность пациента, то принятие решения обычно ложится на ответственного медицинского работника. За исключением неотложных состояний, следует предпринять усилия либо для поиска указаний пациента, либо для доверенного лица, которое может принимать медицинские решения за него.[13] При выполнении этой задачи необходимо выявить и устранить любые потенциально обратимые причины состояния пациента.[13] Это включает в себя попытку перенаправить пациента, если его нарушение дееспособности не является тяжелым, или повторную оценку состояния пациента в более позднее время, если ожидается, что отсутствие дееспособности устранится относительно быстро. Это может происходить при болезненных процессах, таких как делирий, когда спутанность сознания и общая работоспособность пациента могут увеличиваться и уменьшаться в зависимости от времени суток, места его пребывания или других подобных обстоятельств.

Если в редких случаях доверенное лицо или предварительное распоряжение недоступны, как правило, решения за пациента в краткосрочной перспективе принимают медицинские работники и/или назначенный учреждением комитет по этике. Если пациенту требуется долгосрочная помощь в принятии решений, официальная опека может быть назначена судом.

Вмешательство сестринского дела, Allied Health и Interprofessional Team

При любом сценарии оказания медицинской помощи основная ответственность медицинских работников заключается в обеспечении того, чтобы пациент получал наилучший возможный уход. Отказ от ухода не означает прекращения этой ответственности. Поставщики медицинских услуг по-прежнему должны отстаивать решения и благополучие своих пациентов, даже если эти пациенты отказались от лечения.

Если пациент признан дееспособным и отказывается от лечения, поставщики медицинских услуг по-прежнему играют важную роль. В дополнение к оценке возможностей, медицинский работник также обязан делиться своими знаниями, опытом и советами относительно принимаемого медицинского решения. Цель этих усилий может заключаться не в том, чтобы изменить мнение пациента или заставить его принять лечение, а скорее в том, чтобы убедиться, что пациент принимает обоснованное решение, знает свои варианты и решает свои проблемы. Иногда заполнение пробелов в знаниях или заверение пациента в рисках, связанных с процедурой, может положительно повлиять на решения пациента и улучшить уход за ним.

В связи с этим важно не рассматривать пациента, отказывающегося от помощи, как противника. Хотя они могут восприниматься как отказывающиеся от сотрудничества, эти пациенты обычно принимают эти решения в незнакомой, стрессовой обстановке, и иногда лучший уход, который может оказать медицинский работник в таких ситуациях, — это позволить пациенту сохранить свою автономию.

Эти стратегии, наряду с готовностью обсуждать принятие медицинских решений с пациентами, необходимы и применимы для всех членов медицинского персонала любого уровня подготовки. С первой встречи пациента в системе здравоохранения, будь то техник скорой медицинской помощи на местах, медсестра в отделении неотложной помощи или врач в клинике, пациент должен принимать решения относительно своего лечения. Медицинские работники разных дисциплин должны сообщать друг другу о способностях пациента, их предпочтениях или директивах, а также любых доверенных лицах, принимающих решения, для обеспечения надлежащего и эффективного лечения. Это общение может оказать решающее влияние на курс лечения пациента и иметь огромное значение для конечного физического и эмоционального благополучия пациента.

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Тейлор РМ. Этические принципы и концепции в медицине. Handb Clin Neurol. 2013;118:1-9. [PubMed: 24182363]

2.

Лео Р.Дж. Компетентность и способность принимать решения о лечении: пособие для врачей первичного звена. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999 октября; 1(5):131-141. [Бесплатная статья PMC: PMC181079] [PubMed: 15014674]

3.

Бьюкенен А. Психическая дееспособность, правоспособность и согласие на лечение. JR Soc Med. 2004 г., сен; 97 (9): 415-20. [Статья PMC бесплатно: PMC1079581] [PubMed: 15340019]

4.

Appelbaum PS, Grisso T. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 1988 г., 22 декабря; 319(25):1635-8. [PubMed: 3200278]

5.

Ларкин Г.Л., Марко К.А., Эббот Дж.Т. Чрезвычайное определение способности принимать решения: баланс автономии и благодеяния в отделении неотложной помощи. Академия скорой медицинской помощи. 2001 март;8(3):282-4. [В паблике: 11229953]

6.

Hall KT, Appelbaum PS. Истоки приверженности к злоупотреблению психоактивными веществами в Соединенных Штатах. J Am Acad Закон о психиатрии. 2002;30(1):33-45; обсуждение 46-8. [PubMed: 11931367]

7.

Джесте Д.В., Депп К.А., Палмер Б.В. Величина нарушения способности принимать решения у людей с шизофренией по сравнению с нормальными субъектами: обзор. Шизофр Булл. 2006 янв; 32 (1): 121-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2632179] [PubMed: 16192413]

8.

Сильвейра М.Дж., Ким С.Ю., Ланга К.М. Предварительные указания и результаты суррогатного принятия решений перед смертью. N Engl J Med. 2010 01 апреля; 362 (13): 1211-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2880881] [PubMed: 20357283]

9.

Раймонт В., Бингли В., Бьюкенен А., Дэвид А.С., Хейворд П., Вессели С., Хотопф М. Распространенность умственной нетрудоспособности у стационарных больных и связанных с ними факторы риска: поперечное исследование. Ланцет. 2004 16–22 октября; 364 (9443): 1421–7. [В паблике: 15488217]

10.

КОМИТЕТ ПО БИОЭТИКЕ. Информированное согласие при принятии решений в педиатрической практике. Педиатрия. 2016 Aug;138(2) [PubMed: 27456514]

11.

Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении.